Op basis van het verhaal van de partnerorganisaties van FOS zou iedere beleidsmaker enkele conclusies moeten kunnen trekken. In se is het vrij eenvoudig aan te duiden wat wel en wat niet te doen, tenminste, als de gezondheid van de bevolking een prioriteit is. Uiteraard kan elke beleidsmaker zich verstoppen achter de historische ontwikkeling van het beleid, de macht van de farmaceutische industrie, de onwil van bepaalde gildes om het status-quo te doorbreken, etc. Politieke moed is dus aan de orde. Vooraleer je dit opiniestuk wegwuift als een problematiek van een ver afgelegen Andesland; dit is de normale kost op vele plaatsen. En als we niet opletten, een grimmige blik op de Belgische gezondheidstoekomst.
Versnippering alom
De huishoudsector in Bolivia is groot. Geschat wordt dat er meer dan 100.000 huishoudwerksters actief zijn in Bolivia. Een belangrijke reden waarom de sector in het land zo groot is, is het enorme gebrek aan waardig werk in Bolivia. De huishoudsector biedt een makkelijke optie voor de vele vrouwen zonder inkomen. Informaliteit, versta hieronder geen contract, geen vast loon, geen pensioen, is de regel in Bolivia. Een informele baan betekent ook geen aansluiting tot de sociale zekerheid, dus geen gezondheidsverzekering of geen pensioen. Minder dan 1% van de meer dan 100.000 huishoudwerksters is aangesloten bij de sociale zekerheid. FOS-partner FENATRAHOB, de federatie voor huishoudpersoneel, strijdt voor aansluiting tot een gezondheidsverzekering voor huishoudpersoneel.
Dus, welke opties hebben Boliviaanse huishoudwerksters inzake gezondheid? Het Boliviaanse gezondheidssysteem wordt omschreven als “het geheel van entiteiten, instituties en organisaties, publiek en privaat, die gezondheidsdiensten leveren onder regelgeving van het Ministerie van Gezondheid en Sport”. Uw kleine teen zou het al gewaar moeten worden, het Boliviaanse gezondheidssysteem is een labyrint van organisaties en diensten waar iedereen zich in verliest.
De publieke zorg, inclusief enkele universele programma´s die wel degelijk een grote impact hadden, is de enige optie voor de minder gegoede klasse die geen formele job heeft en niet is aangesloten bij de sociale zekerheid, de grote meerderheid dus. De publieke sector kreunt onder het tekort aan medisch personeel, dat zijn heil liever zoekt in private ziekenhuizen waar meer te verdienen valt, onder falende infrastructuur, en onder het mismanagement van o.a. de gemeentes. Gemeentes moeten grote budgetten hanteren en een lokaal gezondheidsbeleid uitstippelen, het subsidiariteitsdenken zit diep in de Boliviaanse geest geworteld. De vele gemeentes beschikken echter niet over het personeel en de capaciteit om dit te realiseren. Bovendien kan men zich vragen stellen bij het gelijkheidsprincipe dat essentieel is binnen een goed gezondheidsbeleid. De rijkere gemeentes bieden dankzij hun grondstofvoorraden heel wat meer diensten aan dan hun armere equivalenten.
Daarnaast heb je de sociale zekerheidssector met liefst 8 verschillende gezondheidskassen die overigens een heel verschillend pakket aan diensten leveren. Geschat wordt dat 30% van de Boliviaanse bevolking verzekerd worden door één van de 8 gezondheidskassen. Tenslotte heb je de private sector; meer dan 15 private gezondheidsverzekeringen bieden diensten naar ieders budget. Hoe dikker je portefeuille, hoe beter uiteraard. Als laatste heb je nog sommige kerken en ngo´s die gezondheidsdiensten leveren.
Kortweg, het Boliviaanse gezondheidssysteem is volledig gefragmenteerd. Een rode draad is zoek, hier kan je niet over ´een beleid´ spreken. De enige logica die je hier vindt is dezelfde als in vele landen waar de markt de gezondheidszorg veroverde. Heb je een formele baan, dan heb je geluk en krijg jij en jouw gezinsleden een gezondheidsverzekering. Heb je een dikke portemonnee, m.a.w. groeide je op in de kleine Boliviaanse midden- of hoge klasse en kreeg je deftig privéonderwijs of ging je in het buitenland studeren, dan heb je nog meer geluk want dan kan je zelfs een tandverzorgings- of kankerverzekering aanschaffen.
Investeer in gezondheid
Juni vorig jaar brak een groot debat uit over het nationale gezondheidsbudget. Een middenveldorganisatie berekende dat Bolivia slechts 3,2% van zijn bnp aan gezondheid zou spenderen (174 USD/capita). Het tegenantwoord van de regering werd meteen onderuit gehaald nadat bleek dat ze in hun berekeningen ook de private bijdrages van de sociale zekerheid bijtelden. Hoe het ook zij, vast staat dat de Boliviaanse regering jaar na jaar te weinig middelen aan gezondheid spendeerde. Alames, het netwerk van Latijns-Amerikaanse organisaties voor het recht op gezondheid stelde dit aan de kaak en eiste meer investeringen in gezondheid.
Investeer juist
De regering begreep de boodschap. President Morales gaf tijdens zijn state of the union begin dit jaar grif toe dat de inspanningen van de regering de voorbije jaren ondermaats waren. Daarom zien we de laatste tijd meer en meer persberichten over investeringen in ziekenhuizen en andere infrastructuur. Maar, investeringen in preventie blijven minimaal. Volgens de WHO kan een sterk preventie- en promotiebeleid inzake gezondheid zo’n 70% van vroegtijdige sterftes voorkomen. Bolivia spendeert slechts een minimum van zijn te kleine gezondheidsbudget aan preventie. Maar liefst 80% van de fondsen zijn bestemd voor curatieve acties en instellingen. Hiermee samenvallend stelt men vast dat 4 op 5 de zieken rechtstreeks naar een gespecialiseerd openbaar ziekenhuis gaat, terwijl slechts een minderheid het systeem binnensijpelt via de daarvoor voorziene publieke eerstelijnsziekenhuizen. Preventie en eerstelijn, twee basisingrediënten voor een goed gezondheidsbeleid, blijven hier twee zorgenkinderen.
Determinanten van gezondheid
De landarbeiders werkzaam in de Boliviaanse agro-industrie verrichten loodzwaar werk, waarvoor ze vaak hun thuis achterlaten en met gezin enkele maanden in werkkampen verblijven. Ze komen dagelijks in contact met pesticiden en hebben nooit uitzicht op vast werk of loon. Veel van hun kinderen genieten niet van kwaliteitsvol onderwijs, kinderarbeid blijft een frequent probleem in de sector. De werkkampen waar deze arbeiders verblijven liggen vaak ver weg van dorpen en steden, toegang tot gezondheidsposten is kortweg onbestaande. CNTAC-B , de Confederatie van Landarbeiders in Bolivia, tracht de situatie van landarbeiders te verbeteren.
Wat leert ons de situatie van de honderdduizenden Boliviaanse landarbeiders? Ondanks de positieve universele programma´s zoals SUMI, Seguro Universal Materno Infantil, blijven de gezondheidsresultaten van het land buitengewoon slecht. “In 2000 stierven 180 vrouwen op een totaal van 100.000 tijdens de bevalling. Dit cijfer daalde tot 167 in 2015”, zei Morales begin dit jaar. Dat heeft zeker te maken met de universele gezondheidsprogramma´s geïnstalleerd door de Boliviaanse regering. Het is een vooruitgang, maar Bolivia zit met z´n moedersterfte nog steeds op de voorlaatste bank van Latijns-Amerika. De oorzaak hiervoor heeft onder meer te maken met de zogenaamde determinanten voor gezondheid. Als je niet over deftig werk beschikt, weinig inkomsten hebt, geen toegang hebt tot kwaliteitsvol publiek onderwijs, niet over drinkbaar water beschikt, … dan zal gelijk welk gezondheidsbeleid falen.
Recht op gezondheid
De niet eens zo aandachtige lezer heeft ondertussen enkele belangrijke aandachtspunten opgemerkt. De begrijpende lezer weet nu dat preventie en eerstelijnsdiensten essentieel zijn, dat je met een budget van 3% van het bnp niet ver zal geraken, en dat een beleid meer is dan de optelsom van diensten, organisaties en instituties die iets met gezondheid te maken hebben. Nogmaals, geen kwantumfysica, maar een gezond boerenverstand volstaat.
Tenslotte, de gemiddelde levensverwachting van de Boliviaan bedraagt 68 jaar, de gemiddelde Belg wordt bijna 80 jaar. Heeft de Belg dan meer recht op gezondheid dan de Boliviaan?
Neen, het is niet genuanceerder of complexer dan dit.